Lesiones testiculares benignas: hallazgos ecograficos
Federico Guillermo Lubinus Badillo
Resumen
La ecografía doppler color testicular es el examen de elección para el estudio de masas intraescrotales, cuando se presentan síntomas como dolor testicular sin causa aparente, también en pacientes con trauma testicular o para diferenciar una torsión de un proceso infeccioso. En este artículo se realiza una revisión de las lesiones benignas que pueden afectar los testículos, incluyendo los hallazgos ultrasonográficos que en algunos casos son de diagnóstico incidental pero de gran importancia, ya que de acuerdo a la etiología y su diferenciación con procesos patológicos malignos, dependerá en gran parte la preservación de este órgano, indispensable para la fertilidad masculina. [Lubinus Badillo F, Buitrago Aguilar C. Lesiones testiculares benignas: hallazgos ecográficos. MedUNAB 2006; 9: 120-127].
Palabras clave: Lesiones testiculares benignas, ecografía testicular, quistes testiculares.
Summary
Color doppler ultrasound is the gold standard to study intraescrotal masses, testicular pain without a visible cause, also in patients with testicular trauma or to differentiate a torsion from an infectious process. On this article we review the benign lesions that can affect the testicles, including the ultrasonografic findings that in some cases are incidental diagnosis but of great importance, since according to its etiology and its differentiation from malignant processes, depends to a large extent the presentation of this organ. [Lubinus Badillo F, Buitrago Aguilar C. Benign testicular injuries: echographic findings. MedUNAB 2006; 9: 120-127].
Keywords: Benign testicular injuries, testicular ultrasound, testicular cysts.
Introducción
Las lesiones intraescrotales son un hallazgo común en la población masculina, éstas pueden involucrar el tejido paratesticular o testicular; las primeras son en su mayoría benignas, más comunes y de naturaleza quística, las segundas por el contrario son en un gran número malignas, así el 95% de las masas testiculares serán de esta etiología, (1) de ahí que al detectarse una masa intratesticular debe ser considerada como maligna hasta demostrar lo contrario. Las neoplasias testiculares constituyen del 1 al 2% de todas las neoplasias malignas en los hombres y son la quinta causa más frecuente de muerte entre los 15 y 34 años de edad. Aproximadamente del 65 al 94% de los pacientes con neoplasias testiculares se presentan con masas unilaterales indoloras o con aumento difuso del tamaño testicular y del 4 al 14% con síntomas de enfermedad metastásica. (2)
Los tumores malignos se dividen en tumores derivados de las células germinales o del estroma, leucemia, linfoma y tumores metastásicos. Dentro del grupo de las lesiones benignas están incluidas: quistes de la túnica albugínea, quistes simples, quiste epidermoide, ectasia tubular de la rete testis, espermatocele intratesticular, varicocele intratesticular, absceso e infarto. La importancia de diferenciar la etiología de estas lesiones radica en poder determinar el tratamiento a seguir, sobre todo en pacientes jóvenes, ya que cuando existe sospecha de malignidad la orquidectomía radical es la indicada.
La ecografía tiene una sensibilidad cercana al 100% para detectar lesiones intraescrotales (2) y es útil para diferenciar lesiones paratesticulares de las testiculares.
Anatomía testicular
Los testículos son glándulas de forma ovoide que en el adulto miden de 3 a 5 cm. de longitud, 2 a 4 cm. de ancho y 3 cm. de diámetro anteroposterior, su peso varía de 12,5 a 19 gramos. Del borde interno de la túnica albugínea emergen múltiples septos que convergen para formar el mediastino testicular, constituyendo el soporte de los vasos y conductos testiculares. Estos tabiques forman de 250 a 400 lóbulos con forma de cuña que constituyen los túbulos seminíferos (aproximadamente 840 por testículo), los cuales a su vez se unen para formar los túbulos rectos que entran en el mediastino formando una red de conductos dentro del estroma testicular, llamada rete testis, la cual termina en 10 a 15 conductos eferentes en la parte superior del mediastino y transporta el líquido seminal hasta el epidídimo (figura 1).
[FIGURA 1 OMITIR]
El epidídimo es una estructura curva de aproximadamente 6 a 7 cm. de longitud, está compuesto de cabeza, cuerpo y cola, la cabeza es de mayor tamaño y esta formada por 10 a 15 conductos de la rete testis que se unen en un único conducto llamado epididimario, éste forma el cuerpo y la mayor parte de la cola, que va unida de forma laxa al polo inferior del testículo.
El flujo sanguíneo testicular es suministrado por las arterias deferencial, cremastérica (espermática externa) y testicular. La primera, rama de la vesical inferior, discurre hacia el epidídimo donde se divide y forma una red capilar. La arteria cremastérica, rama de la arteria epigástrica Inferior, se dirige hacia el resto de las estructuras del conducto espermático a través del anillo inguinal continuando hacia la superficie de la túnica vaginal donde se anastomosa con capilares de las arterias testicular y deferencial.
La arteria testicular se origina de la parte anterior de la aorta justo por debajo de las arterias renales, pasa por el conducto inguinal con el cordón espermático hacia la parte posterosuperior del testículo, allí se divide en ramas que penetran en la túnica albugínea donde vuelven a ramificarse sobre la superficie del testículo en una capa llamada túnica vascular. Desde estas arterias capsulares salen ramas centrípetas que pasan a lo largo de los tabiques para converger en el mediastino formando ramas recurrentes que discurren centrífugamente dentro del parénquima testicular donde se ramifican nuevamente en arteriolas y capilares.
Anatomía ecográfica
El testículo normal es de ecoestructura homogénea compuesta por ecos de nivel medio (figura 2). La túnica vaginalis y la túnica albugínea no se visualizan excepto en caso de existir hidrocele. El mediastino se identifica como una línea gruesa hiperecógena que recorre el testículo desde el polo superior hasta el inferior (figura 3). La rete testis se puede visualizar como un área quística tabicada o hipoecógena adyacente a la cabeza del epidídimo, la cual posee una ecoestructura homogénea ligeramente más hiperecógena que la del testículo, el globos major o cabeza mide de 10 a 12 mm de diámetro y se sitúa lateral al polo superior del testículo mientras que la cola o globos minor está unida al polo inferior (figura 4). La vascularización del testículo (arterias capsulares e intratesticulares), ya mencionada anteriormente, es un sistema de baja resistencia, es decir, se observan ondas arteriales de baja impedancia con un gran componente de flujo diastólico distal (figura 5).
[FIGURA 2-5 OMITIR]
Quistes simples
Los quistes testiculares simples generalmente se encuentran en ecografía de forma incidental entre el 8% y el 10% de la población. (3) Son más comunes en mayores de 40 años. Su tamaño puede variar entre 2 mm y 2 cm, son usualmente solitarios aunque pueden ser múltiples. Se localizan con mayor frecuencia adyacente al mediastino y pueden estar asociados a un espermatocele, lo que sugiere una obstrucción postraumática o postinflamatoria del sistema tubular testicular como posible etiología. (4) Estos quistes usualmente no son detectables al examen físico ya que se encuentran en la profundidad del testículo y cuando crecen no son firmes, lo que los diferencia de los quistes de la túnica albugínea. Ecográficamente tienen una pared delgada y fina o imperceptible, con centro anecógeno y refuerzo acústico posterior (figura 6).
[FIGURA 6 OMITIR]
Los tumores testiculares malignos pueden sufrir una degeneración quística por hemorragia o necrosis por lo cual es importante hacer el diagnóstico diferencial entre un quiste benigno y una neoplasia quística, de las cuales la más común es el teratoma con componente sólido y líquido, el cual debe considerarse si se encuentran múltiples septos, ecos internos con componente sólido, pared gruesa o vascularización en el doppler color.
Quistes de la túnica albugínea
Son quistes testiculares simples, generalmente de diagnóstico incidental aunque también puede manifestarse por dolor, edema o masa firme de pequeño tamaño. Su patogenia es incierta aunque se cree que es de origen mesotelial y se han asociado con antecedentes de trauma hemorragia e infección. Histológicamente son quistes simples revestidos por células cuboides o columnares bajas y llenos de líquido seroso.
Están localizados dentro de la túnica albugínea, normalmente en la parte anterior y lateral del testículo. (5) Se presentan entre la cuarta y sexta década de la vida. Su tamaño varía entre 2 a 5 mm y tienden a crecer con la edad. En la ecografía se observan con las mismas características de un quiste simple, uni o multilocular, claramente demarcado y sin componente sólido, aunque puede calcificarse y dar sombra acústica posterior (figura 7). (6)
[FIGURA 7 OMITIR]
Quiste epidermoide
Estos tumores son poco comunes y de naturaleza benigna, corresponden al 1% de todas las neoplasias testiculares. Histológicamente son cavidades quísticas rodeadas de epitelio estratificado queratinizado. En 1969, Price determinó los siguientes criterios diagnósticos después de una revisión de 69 casos: (1) la lesión quística se localiza dentro del parénquima testicular, (2) la luz está ocupada por queratina, (3) la pared del quiste está compuesta por tejido fibroso con un anillo completo o incompleto de epitelio escamoso, (4) no hay elementos teratomatosos dentro del quiste, en la pared o en el tejido testicular adyacente, (5) sin cicatrices en el parénquima testicular remanente, (6) cambios inflamatorios leves y calcificaciones en la pared pueden ser vistas, (7) el parénquima testicular puede estar comprimido pero la pared del quiste es discreta y separada de la túnica albugínea. (7,8) La histogénesis es desconocida pero se sugiere que el quiste epidermoide corresponde a un teratoma monodérmico o monomórfico de la línea de diferenciación celular ectodérmica, solo se pueden diferenciar de los teratomas malignos por estudio histopatológico. (4)
La edad de presentación es variable pero es más frecuente entre los 20 y 40 años de edad, el tamaño generalmente es de 1 a 3 cm. Se presentan como una pequeña masa poco dolorosa y firme, una pequeña proporción de pacientes pueden referir dolor y aumento de tamaño escrotal o incomodidad leve. (9) Los hallazgos en la ecografía dependen de la maduración y la cantidad de la queratina dentro del quiste. Se identifica una lesión redonda u ovalada con ecogenicidad variable. Las diferentes manifestaciones descritas son: una masa con halo o calcificación (figura 8), una masa sólida con halo ecogénico y el patrón clásico en bulbo de cebolla que consiste en anillos concéntricos hipo e hiperecógenos, típicos del quiste epidermoide, descripción hecha por primera vez por Malvica, (10) quien la utilizó para hacer el diagnóstico diferencial con otras masas testiculares. En el ecodoppler no se observa flujo sanguíneo en el quiste. (1, 4)
[FIGURA 8 OMITIR]
Displasia quística
Es una malformación congénita rara que se presenta en lactantes y niños pequeños, aunque existe reporte de un caso de un paciente de 30 años, (11) la teoría propuesta es un defecto embriológico que evita la conexión de los túbulos de la rete testis (que se originan del blastema gonadal) y los conductos deferentes (derivados del conducto mesonéfrico). En el estudio ecográfico se encuentra que la lesión consta de múltiples quistes de diferentes formas y tamaños que se comunican y que además están separados por tabiques fibrosos (figura 9). (2) Como se origina en la rete testis al crecer se extiende dentro del parénquima adyacente presionándolo y produciendo atrofia testicular. La displasia quística del testículo se ha asociado a agenesia y displasia renal u otras malformaciones como doble sistema colector.
[FIGURA 9 OMITIR]
Ectasia tubular de la rete testis
También conocida como transformación quística de la rete testis, resulta de una obstrucción parcial o total de los conductos eferentes que causan ectasia y eventualmente transformación quística. Se presenta con mayor frecuencia en mayores de 55 años, generalmente bilateral pero asimétrico y asociado a espermatoceles y cirugía escrotal previa. El aspecto ecográfico característico consiste en pequeñas y numerosas estructuras quísticas tubulares dentro de la rete testis, sin componente sólido en su interior (figura 10). (4,12) El doppler color no muestra vascularización. El diagnóstico diferencial incluye cistadenoma del epidídimo, adenocarcinoma de la rete testis, linfoma no Hodgkin y dilatación de los túbulos seminíferos secundario a tumor testicular.
[FIGURA 10 OMITIR]
Por medio de la ecografía es posible hacer el diagnóstico de una lesión benigna como la ectasia tubular o un tumor testicular quístico maligno, la clave está en que la dilatación de la rete testis es de forma elongada y reemplaza el mediastino mientras que el tumor maligno puede localizarse en cualquier parte del parénquima testicular, además esta patología se presenta con espacios quísticos mientras las neoplasias tienden a ser sólidas. (13)
Varicocele intratesticular
Es una rara presentación de varicocele que ocurre en menos del 2% de la población masculina. La patogénesis de esta entidad clínica recientemente descrita no ha sido establecida, puede asociarse al varicocele extratesticular pero con mayor frecuencia se encuentra solo. La mayoría de los reportes de varicocele intratesticular han sido del lado izquierdo lo cual se correlaciona con el varicocele extratesticular. (14)
Clínicamente los pacientes pueden referir dolor que se correlaciona con la congestión pasiva que eventualmente distiende la túnica albugínea. Ecográficamente se manifiesta de forma similar al varicocele extratesticular, incluyendo múltiples estructuras anecógenas, serpentigiforme de tamaño variable; en la ecografía doppler color el patrón de flujo se muestra una onda espectral venosa que aumenta con las maniobras de Valsalva (figura 11). (15) El diagnóstico diferencial incluye los quistes intratesticulares, ectasia tubular de la rete testis, hematoma, infección focal y neoplasia quística intratesticular.
[FIGURA 11 OMITIR]
Sarcoidosis testicular
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica de patogénesis desconocida que también puede involucrar al testículo. Se ha estimado una prevalencia de 1 a 6 casos por 100.000, y los hombres de raza negra están afectados 10 a 20 veces más que los de raza blanca. La mayor incidencia está dada entre los 20 y 40 años lo cual es similar a la edad de presentación de las neoplasias testiculares. De los pacientes con sarcoidosis un 15 a 45% tienen afectación extratorácica y de estos el 1% o menos será en el testículo. (16)
Clínicamente se presenta como una epididimitis aguda o recurrente o también como un agrandamiento testicular indoloro. (2) En la ecografía las lesiones sarcoideas corresponden a pequeñas masas sólidas irregulares e hipoecógenas, también pueden verse focos calcificados hiperecógenos con sombra acústica posterior o pueden presentarse como una lesión solitaria (figura 12). (17)
[FIGURA 12 OMITIR]
Es importante tener en cuenta los procesos neoplásicos o inflamatorios dentro de los diagnósticos diferenciales aunque por ecografía esto es muy difícil y para hacer un diagnóstico definitivo muchas veces se requiere resección parcial o total del testículo.
Microlitiasis testicular
Condición generalmente diagnosticada por ecografía de manera incidental. Se cree que es el resultado de la calcificación de cuerpos amiláceos que se encuentran en la luz de los túbulos seminíferos, cada una compuesta de un centro calcificado rodeado de varias capas que contienen organelas, vesículas y fibras de colágeno. (13) Estas calcificaciones pueden encontrarse en personas normales o criptorquídicas, también como parte del síndrome de Klinefelter, en el seudohermafroditismo masculino, la microlitiasis pulmonar y en las neoplasias testiculares aunque en la mayoría de los casos no se encuentra ningún factor asociado. (2) La microlitiasis testicular clásica se define como cinco o más calcificaciones vistas por ecografía en por lo menos una imagen del testículo; cuando hay menos de cinco en todas las imágenes se denomina microlitiasis testicular limitada.
Ecográficamente se ven múltiples focos hiperecógenos, sin sombra acústica posterior, de menos de 2 mm de diámetro, que comprometen el parénquima testicular y ocasionalmente muestran un aspecto en cola de cometa (figura 13).
[FIGURA 13 OMITIR]
Se ha intentado establecer una relación entre la microlitiasis testicular y el desarrollo de neoplasias testiculares, Middleton et al en su análisis prospectivo encontró que aunque la mayoría de los pacientes con microlitiasis testicular no tenían tumor en el momento de su presentación, los que tenían tumor, este coexistía con microlitiasis. (18) Backus et al (19) encontró microlitiasis en un 40% de pacientes con neoplasias testiculares primarias, particularmente neoplasias de células germinales.
La neoplasia intratubular de células germinales (IGCN) ha sido asociada con alta rata de malignidad. Aproximadamente el 50% de los pacientes con IGNC desarrolló cáncer testicular dentro de los siguientes 5 años y se ha reportado que el 67% de los IGNC también tenía microlitiasis testicular identificada por ecografía.
Calcificación intratesticular aislada
Pueden ser únicas o múltiples y de tamaño variable. Generalmente se encuentran de manera incidental y están asociadas a antiguos procesos inflamatorios, granulomatosos, trauma o alteraciones vasculares. (15) Su principal diagnóstico diferencial es el carcinoma testicular “quemado”, en donde la calcificación corresponde al foco primario en un paciente con múltiples metástasis ganglionares (figura 14). Las calcificaciones curvilíneas, lisas y grandes sugieren tumor de las células de Sertoli con células grandes calcificadas.
[FIGURA 14 OMITIR]
Infarto testicular
Puede desencadenarse por numerosas patologías entre ellas están la torsión testicular, trauma, estados de hipercoagulabilidad o la púrpura de Henoch-Schönlein u otros desórdenes como la endocarditis bacteriana o la poliarteritis nodosa. Afecta principalmente a pacientes entre la segunda a cuarta década de la vida y el método diagnóstico de elección es la ecografía doppler color. Los hallazgos ecográficos dependerán del tiempo de evolución del infarto. Inicialmente se encuentra una masa hipoecógena o un testículo con hipoecogenicidad difusa, vascularización pobre o ausente (figura 15); al progresar el infarto, el tamaño de la masa o del testículo disminuye y se ven áreas hiperecógenas debido a fibrosis o calcificación distrófica. (2) El infarto puede ser global o segmentario.
[FIGURA 15 OMITIR]
Es importante hacer el diagnóstico diferencial del infarto testicular segmentario de una posible masa, para lo cual se utiliza el doppler color de alta frecuencia. (20) En muchas ocasiones es difícil diferenciar estas dos patologías por el bajo flujo, sobre todo cuando el tumor es pequeño; la imagen por resonancia magnética, (21) puede mostrar algunos hallazgos sugestivos.
Trauma testicular
El trauma de escroto puede tener diferentes presentaciones como laceraciones, contusiones hemorrágicas o fracturas del testículo, además se debe tener en cuenta que también puede verse afectados los tejidos peritesticulares. La ecografía es un método diagnóstico no invasivo que debe utilizarse en el diagnóstico de un trauma testicular para determinar rápidamente si este va a requerir tratamiento quirúrgico como es el caso de las rupturas y para descartar una torsión que puede presentarse por estimulación del músculo cremasteriano a causa del mismo trauma del testículo. (22)
Las manifestaciones de los hematomas cambian rápidamente con el tiempo, en su forma aguda se ven lesiones heterogéneas con aumento de la ecogenicidad, a medida que se resuelve se encontrará una lesión quística anecógena donde la masa heterogénea antes vista es reemplazada por septos en el interior. (23)
Se debe evaluar el estado de la túnica albugínea, si está intacta generalmente no se requiere tratamiento quirúrgico. Las fracturas raramente se presentan como líneas definidas ecográficamente, es más usual encontrar áreas focales de ecogenicidad testicular alterada debido a hemorragia o infarto. En un 33% de los pacientes se encuentra un hematocele asociado (figura 16). El diagnóstico diferencial se hace con tumores testiculares preexistentes, los cuales presentan señal doppler color en su interior.
[FIGURA 16 OMITIR]
Absceso testicular
Usualmente se presenta como complicación de una orquiepididimitis, otras causas incluyen: trauma, infarto o tumores infectados. Los agentes etiológicos más comunes son la parotiditis, procesos virales, fiebre tifoidea, sinusitis, osteomielitis y apendicitis, entre otras.
Ecográficamente, se presenta como una masa de paredes irregulares con ecos de bajo nivel en su interior, generalmente avascular pero con hiperemia periférica. (24) Existe una apariencia atípica en la que hay una ruptura de la arquitectura, con estriaciones hiperecógenas que separan los espacios hipoecógenos. Se cree que estos representan tabiques fibrosos que separan el parénquima testicular necrótico (figura 17).
[FIGURA 17 OMITIR]
Referencias
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Federico Guillermo Lubinus Badillo, MD *
Carolina Buitrago Aguilar, MD **
* Coordinador, Especialización en Radiología e Imágenes Diagnósticas, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Fundación Oftalmológica de Santander Clínica Carlos Ardila Lülle, Bucaramanga, Colombia.
** Residente, Especialización en Radiología e Imágenes Diagnósticas, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Fundación Oftalmológica de Santander Clínica Carlos Ardila Lülle, Bucaramanga, Colombia.
Correspondencia: Dra. Buitrago, Centro Médico Carlos Ardila Luülle, torre A, módulo 15. Urbanización El Bosque, Floridablanca, Colombia. Email: carobua@yahoo.com.ar
Artículo recibido: 25 de abril de 2006; aceptado: 4 de julio de 2006.
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