National Institute of Mental Health: Esquizofrenia: preguntas y respuestas

Esquizofrenia: preguntas y respuestas – TT: Schizophrenia: questions and answers

David Shore

Introducción

Se calcula que aproximadamente 3 millones de personas en los Estados Unidos desarrollarán la esquizofrenia durante el transcurso de su vida y aproximadamente 100,000 pacientes con esquizofrenia se encuentran internados en hospitales mentales públicos en un día cualquiera. Los tratamientos disponibles para la esquizofrenia, si bien son importantes para aliviar al menos parte del sufrimiento de muchos pacientes afectados, todavía no previenen el cuadro clinico tradicional de recaídas repetidas con incapacidades crónicas en el funcionamiento social y ocupacional. La esquizofrenia continúa siendo mal entendida y ampliamente temida por el público.

Este folleto examina cinco preguntas fundamentales sobre la esquizofrenia: ¿Qué es? ¿Cuál es su causa? ¿Cómo se trata? ¿Pueden otras personas ayudar? ¿Cuáles son los tratamientos? Disponer de información correcta puede ayudar a eliminar las ideas erróneas y, por lo tanto, a disminuir el temor, la vergüenza y la desesperanza asociadas frecuentemente con esta enfermedad.

La Esquizofrenia: ¿Qué es?

La esquizofrenia es un término utilizado para describir un estado extremadamente complejo y confuso–la enfermedad mental más crónica e incapacitante. La esquizofrenia puede consistir en una sola enfermedad, o puede incluir muchas enfermedades con causas diferentes. Debido a la complejidad de esta enfermedad muy pocas generalizaciones pueden aplicarse a todas las personas que han sido diagnosticadas como esquizofrénicas.

Cuando aparecen de repente síntomas psicóticos muy severos se dice que el individuo tiene esquizofrenia aguda. “Psicótico” significa que ha perdido el sentido de la realidad, o que no puede distinguir entre las experiencias reales y las irreales. Algunas personas sufren de este tipo de episodio psicótico solo una vez; otras personas tienen varios episodios durante el transcurso de su vida pero llevan una vida relativamente normal durante los períodos intermedios. El individuo con esquizofrenia crónica (continua o recurrente) a menudo no recupera totalmente el funcionamiento normal y necesita generalmente tratamiento a largo plazo, el cual incluye medicamentos para controlar los síntomas. Algunos pacientes esquizofrénicos crónicos no pueden funcionar nunca sin algún tipo de ayuda.

Aproximadamente el 1 por ciento de la población desarrollará la esquizofrenia durante el transcurso de su vida. Este trastorno afecta con igual frecuencia a hombres y mujeres, y la información contenida en este folleto se aplica a ambos. Los primeros síntomas psicóticos de la esquizofrenia aparecen a menudo durante la adolescencia o durante la década de los 20 años en los hombres y durante la década de los 20 años o principios de los 30 años en las mujeres. Otros síntomas menos evidentes, tales como aislamiento social, retraimiento, conversación, pensamiento o conducta anormales pueden preceder y/o seguir los síntomas psicóticos.

Algunas veces la gente tiene síntomas psicóticos debido a trastornos médicos no detectados. Por esta razón, se debe obtener una historia clínica y se deben efectuar análisis de laboratorio y un examen físico durante la hospitalización para descartar otras causas de los síntomas antes de concluir que una persona tiene esquizofrenia.

El mundo de las personas con esquizofrenia

REALIDADES NO COMUNES: Así como individuos “normales” ven el mundo desde su propia perspectiva, las personas esquizofrénicas también tienen sus propias percepciones de la realidad. Sin embargo, su visión del mundo es a menudo sorprendentemente diferente a la realidad que usualmente es vista y compartida por las personas que les rodean.

Al vivir en un mundo que parece confuso, cambiante y faltándole los puntos de referencia confiables que todos nosotros usamos para anclarnos a la realidad, una persona con esquizofrenia puede sentirse ansiosa y confundida. Esta persona puede parecer distante, aislada o preocupada, incluso puede quedarse sentada durante horas sin moverse, rígida como una piedra y sin decir una sola palabra. O la persona puede moverse constantemente, siempre ocupada, bien despierta, vigilante y alerta. Una persona esquizofrénica puede manifestar tipos de conductas muy diferentes en distintos momentos.

ALUCINACIONES: El mundo de un individuo esquizofrénico está lleno de alucinaciones; una persona puede a veces percibir estimulos u objetos que en realidad no existen, tal como por ejemplo: escuchar voces que le dicen que haga determinadas cosas, o ver personas u objetos que no están realmente allí o sentir dedos invisibles que le tocan el cuerpo. Estas alucinaciones pueden producir miedo. Escuchar voces que otra gente no escucha es el tipo de alucinación más común en la esquizofrenia. Dichas voces pueden describir las actividades del paciente, mantener una conversación, alertar sobre peligros inminentes, o decirle a la persona lo que debe hacer.

DELIRIOS: Los delirios son creencias personales falsas que no están sujetas a razonamiento o evidencia contradictoria y no forman parte de la cultura de la persona. Son síntomas comunes de la esquizofrenia y pueden por ejemplo referirse a temas de persecución o grandeza. A veces los delirios en la esquizofrenia pueden ser bien raros–como por ejemplo, creer que un vecino está controlando la conducta del individuo esquizofrénico con ondas magnéticas, o que la gente en la televisión le está enviando mensajes específicamente dirigidos a el o a ella, o que están transmitiendole mensajes por medio de la televisión o que los pensamientos del individuo son oídos por otras personas. El delirio de persecución, el cual es común en la esquizofrenia paranoide, es la creencia falsa e irracional de que la persona es engañada, molestada, envenenada o que se conspira en contra de ella. El paciente puede creer que él o ella, o un miembro de la familia o de otro grupo, es el centro de dicha persecución imaginaria.

PENSAMIENTO DESORDENADO: A menudo el pensamiento de la persona esquizofrénica está afectado por este trastorno. La persona puede tener dificultad en “pensar bien” durante muchas horas. Los pensamientos van y vienen tan rápidamente que no es posible “agarrar” la idea. Puede ser que la persona no pueda concentrarse en un solo pensamiento durante mucho tiempo y que se distraiga fácilmente sin poder mantener la atención.

Es posible que la persona con esquizofrenia no pueda discernir entre lo que es y no es importante en una situación determinada. La persona no puede conectar los pensamientos en secuencias lógicas y los mismos se vuelven desorganizados y fragmentados. Al saltar de tema en tema el resultado puede ser que los demás queden totalmente confundidos.

Esta falta de continuidad lógica del pensamiento, denominada “trastorno del pensamiento,” puede hacer dificultuosa la conversación y contribuir al aislamiento social. Si la gente no puede entender lo que un individuo está diciendo, lo más posible es que se sienta incómoda y tienda a dejar a dicho individuo solo.

EXPRESION DE EMOCIONES: Las personas con esquizofrenia a veces manifiestan lo que se llama “afecto inapropiado.” Esto significa mostrar una emoción que no tiene relación con lo que la persona piensa o dice. Por ejemplo, una persona esquizofrénica puede decir que lo están persiguiendo los demonios y después se ríe. Esto no debe confundirse con el comportamiento de personas normales que, por ejemplo, tienen una risa nerviosa después de que sucede un incidente poco importante.

A menudo las personas con esquizofrenia demuestran un aplanamiento affectivo. Esto se refiere a la disminución severa de la capacidad para dar una respuesta emocional. Un esquizofrénico puede no mostrar signos de emoción normal, mediante un tono de voz monótono y poca expresión facial.

Algunas personas con síntomas de esquizofrenia pueden manifestar períodos prolongados de estados extremos de júbilo o de depresión, y es importante determinar si dicho paciente es esquizofrénico o si en realidad sufre un trastorno bipolar (maníaco-depresivo) o un trastorno depresivo mayor. Algunas personas a las cuales no se las puede categorizar con claridad se las diagnostica a veces un trastorno esquizoafectivo.

NORMAL CONTRA ANORMAL: Algunas veces individuos normales pueden sentir, pensar o actuar en tal forma que se asemejan al esquizofrénico. A menudo la gente normal no puede pensar bien. Por ejemplo, uno puede sentirse extremadamente ansioso cuando tiene que hablar delante de un grupo de personas y puede llegar a sentirse confuso, incapaz de coordinar sus pensamientos y olvida lo que quería decir.

Así como las personas normales a veces pueden hacer cosas extrañas, muchos esquizofrénicos pueden a menudo pensar, sentir y actuar en una forma normal. A menos que se encuentre en un estado extremadamente desorganizado, una persona esquizofrénica tendrá un cierto grado de sentido de la realidad; por ejemplo, sabe que la mayoría de la gente come tres veces al día y duerme durante la noche. Estar fuera de contacto con la realidad (lo cual es una manera de describir los síntomas psicóticos de la esquizofrenia) no significa que el individuo está viviendo totalmente en otro mundo. Sino que más bien, hay ciertos aspectos del mundo del esquizofrénico que no son compartidos por los demás y estos aspectos parecen no tener ninguna base real. Escuchar una voz de alerta que nadie más puede oír no es una experiencia compartida por la mayoría de las personas y es, claramente, una distorsión de la realidad, pero es solamente la distorsión de una parte de la realidad. Por lo tanto, una persona esquizofrénica puede parecer normal una buena parte del tiempo.

Esquizofrenia no es “doble personalidad”

Existe una creencia común de que la esquizofrenia es lo mismo que “doble personalidad”–un cambio de la personalidad del tipo Dr. Jekyll–Sr. Hyde. Esta no es una descripción correcta de la esquizofrenia. En realidad, este trastorno de personalidad doble o múltiple es completamente diferente y poco común.

¿Es la esquizofrenia una enfermedad nueva?

Aunque el término “esquizofrenia” no fue usado hasta principios del siglo XX, esta enfermedad ha existido por muchísimos años y se ha encontrado en todo tipo de sociedades.

En la sociedad occidental, la “locura” no fue considerada generalmente como un problema mental hasta principios del siglo XIX. En esa época, se inició un movimiento para brindar tratamiento más humanitario a los enfermos mentales, lo cual permitió que los mismos recibieran tratamiento médico más científico. Los enfermos mentales fueron desencadenados, liberados de las prisiones y recibieron atención más adecuada. Subsecuentemente, se identificaron varias categorías de enfermedades mentales. A comienzos del siglo XX la esquizofrenia había sido diferenciada de la enfermedad maníaco-depresiva, y se habían descrito subcategorías. En 1911 el Dr. Eugen Bleuler, un psiquiatra suizo, utilizó por primera vez la expresión “el grupo de esquizofrenias.” A pesar de la falta de acuerdo que existe entre los científicos con respecto a cuáles estados específicos deben o no deben incluirse en este grupo, el término ha sido comúnmente utilizado desde entonces.

¿Pueden haber niños esquizofrénicos?

Los niños mayores de 5 años pueden desarrollar esquizofrenia, pero esta es muy rara antes de la adolescencia. Más aún, se necesita más investigación para aclarar la relación entre la esquizofrenia que se produce durante la infancia y la esquizofrenia que se produce durante la adolescencia y la edad adulta. Aunque algunas personas que desarrollan la esquizofrenia más adelante en su vida pueden haber parecido diferentes a los otros niños a una edad temprana, los síntomas psicóticos de la esquizofrenia (por ejemplo, alucinaciones, delirios e incoherencia) son raramente vistos en niños.

¿Tienen una tendencia a ser violentas las personas que sufren de esquizofrenia?

Aunque en los medios informativos y en el mundo del espectáculo se tiende a relacionar la enfermedad mental a la violencia criminal, los estudios nos dicen que si separamos aquellas personas con antecedentes criminales antes de la hospitalización, las personas con enfermedades mentales en conjunto probablemente no son más propensas a la violencia criminal que el público en general. Se están llevando a cabo estudios para mejorar nuestro conocimiento sobre las distintas formas de las enfermedades mentales, para determinar si algunos grupos son más propensos a la violencia que otros.

Ciertamente la mayoría de los esquizofrénicos no son violentos; por el contrario, prefieren el retraimiento y que los dejen solos. Algunos pacientes con perturbaciones agudas pueden volverse físicamente violentos, pero estas manifestaciones violentas se han vuelto muy poco frecuentes después de la introducción de programas de tratamiento más efectivos, incluyendo el uso de medicamentos antipsicóticos. Existe un acuerdo generalizado de que los crímenes más violentos no son cometidos por esquizofrénicos y que la mayoría de los esquizofrénicos no cometen crímenes violentos.

¿Qué problema hay con el suicidio?

El suicidio es un peligro potencial para aquellos que sufren de la esquizofrenia. Si un individuo intenta suicidarse o manifiesta planes de suicidio, éste debe recibir atención médica inmediata. Las personas con esquizofrenia parecen tener una mayor incidencia de suicidio que la población en general. Desafortunadamente, es especialmente difícil predecir el suicidio en los pacientes esquizofrénicos.

¿Qué causa la esquizofrenia?

No se conoce ningún factor especifico que cause la esquizofrenia. Como se analizará más adelante, parece que existen factores genéticos que producen una vulnerabilidad a la esquizofrenia, con los factores ambientales que contribuyen al desarrollo de los diferentes grados de severidad en diferentes individuos. Así como cada personalidad individual es el resultado de la interacción de factores culturales, psicológicos, biológicos y genéticos, una desorganización de la personalidad, como en la esquizofrenia, puede ser el resultado de la interacción de muchos factores. Los científicos no concuerdan con respecto a cuál es la fórmula particular necesaria para producir este trastorno. No se ha encontrado todavía ningún gene específico, no se ha demostrado la responsabilidad de ningún defecto bioquímico ni ningún episodio específico de tensión que parezca ser suficiente, por sí solo, para producir esquizofrenia.

¿Es hereditaria la esquizofrenia?

Se sabe desde hace mucho tiempo que la esquizofrenia se repite en las familias. Los parientes cercanos de pacientes esquizofrénicos tienen mayor probabilidad de desarrollar esquizofrenia que aquellos que no están relacionados a alguien con esquizofrenia. Los hijos de un padre esquizofrénico, por ejemplo, tienen cada uno el 10 por ciento de probabilidad de desarrollar la esquizofrenia. En comparación, el riesgo de desarrollar la esquizofrenia en la población general es aproximadamente el 1 por ciento.

Durante los últimos 25 años dos tipos de estudios cada vez más sofisticados han demostrado la importancia del factor genético en el desarrollo de esquizofrenia. Un grupo de estudios examinó la incidencia de esquizofrenia en gemelos idénticos y fraternos; el otro grupo comparó familias biológicas y adoptivas.

Los estudios recientes con gemelos han confirmado los hallazgos de otros estudios anteriores científicamente menos rigurosos. Los gemelos idénticos (los cuales son genéticamente iguales) tienen generalmente un índice más elevado de “concordancia” de la esquizofrenia que los gemelos fraternos (los cuales no son genéticamente más parecidos entre sí que hermanos comunes). La “concordancia” se produce cuando los dos miembros de un par de gemelos desarrollan esquizofrenia. Aunque los estudios con gemelos ofrecen evidencia que no da lugar a dudar de que existe un factor hereditario en la esquizofrenia, el hecho que la concordancia de la esquizofrenia en gemelos idénticos es sólo del 40 al 60 por ciento sugiere que deben intervenir también uno o varios factores ambientales.

Un segundo grupo importante de estudios examinó niños adoptados para analizar los efectos de la herencia y el medio ambiente. En Dinamarca se llevó a cabo una investigación exhaustiva del estado mental de niños de padres esquizofrénicos que fueron dados en adopción. Estos niños fueron comparados con niños adoptados cuyos padres biológicos no tenían antecedentes de enfermedad mental. También se llevó a cabo una comparación de los índices de enfermedad mental entre los parientes biológicos de dos grupos de adoptados, uno con esquizofrenia y el otro sin antecedentes de enfermedad mental. Los hallazgos de los estudios de adopción indicaron que el hecho de estar biológicamente relacionado con una persona esquizofrénica aumenta el riesgo de esquizofrenia, aún cuando el contacto personal entre los individuos relacionados hubiera sido poco o inexistente.

Estos estudios indican que la esquizofrenia tiene alguna base hereditaria, pero se requieren estudios adicionales para determinar el alcance exacto de dicha influencia genética. La mayoría de los científicos opinan que lo que se puede heredar es una vulnerabilidad o predisposición a este trastorno–un potencial heredado que, dada una serie de factores, puede conducir a la esquizofrenia. Esta predisposición puede deberse a un defecto enzimático o a alguna otra anormalidad bioquímica, a un déficit neurológico sutil o a algún otro factor o combinación de factores.

No entendemos todavía cómo se transmite esta predisposición genética y no podemos predecir con certeza cuando una persona determinada va a desarrollar o no la enfermedad. Para algunas personas el factor genético puede ser crucial para el desarrollo del trastorno; en otras, puede carecer relativamente de importancia.

¿Es culpa de los padres?

La mayoría de los investigadores de esquizofrenia están completamente de acuerdo con que los padres no causan la esquizofrenia. En las décadas anteriores había una tendencia entre el personal de salud mental de culpar a los padres de la enfermedad de los hijos. En la actualidad esta actitud se considera por lo general errónea y contraproducente. Actualmente, los profesionales de salud mental tratan por lo general de incorporar a los miembros de la familia para ayudar con el programa terapéutico y a la vez son conscientes del sentimiento tan real de “carga” aislamiento que muchas familias sienten al tratar de atender a un miembro de la familia con esquizofrenia.

¿Es la esquizofrenia causada por un defecto químico?

A pesar de que no se ha determinado con certeza todavía ninguna causa neuroquímica de la esquizofrenia, el conocimiento básico sobre la química cerebral y su relación con la esquizofrenia se está expandiendo rápidamente. Desde hace mucho tiempo se piensa que los neurotransmisores–sustancias que permiten la comunicación entre las células nerviosas–intervienen en el desarrollo de la esquizofrenia. Es posible que este trastorno esté asociado con algún desequilibrio de los complejos sistemas químicos interrelacionados con el cerebro. Aunque no tenemos respuestas definitivas, esta área de la investigación es muy activa y existente.

¿Es la esquizofrenia causada por una anormalidad física en el cerebro?

Se ha desarrollado un gran interés en esta pregunta en la área de investigación con el desarrollo de los “CAT scans” (la escanografía cerebral)–un tipo de técnica radiográfica utilizada para visualizar las estructuras de cerebros vivos. Algunos estudios efectuados utilizando esta técnica sugieren que los pacientes esquizofrénicos tienen una probabilidad mayor de presentar estructuras cerebrales anormales (por ejemplo, agrandamiento de las cavidades en el interior del cerebro) que las personas normales de la misma edad. Debe enfatizarse que algunas de las anormalidades reportadas son bastante sutiles. Se determinó que estas anormalidades no son características en todos los pacientes esquizofrénicos y no ocurren solamente en individuos con esquizofrenia.

Una técnica más reciente es “PET scan” (tomografía por emisión de positrones). A diferencia del “CAT scan,” el cual produce imágenes de las estructuras cerebrales, el “PET scan” permite medir la actividad metabólica de áreas específicas del cerebro, incluyendo áreas profundas del mismo. Sólo se han efectuado investigaciones preliminares de la esquizofrenia con el “PET scan,” pero esta técnica nueva utilizada en combinación con otros estudios radiodiagnósticos, promete brindar información importante sobre la estructura y la función del cerebro vivo.

Otros estudios radiológicos especiales que pueden aumentar nuestro conocimiento de la esquizofrenia incluyen “MRI,” “rCBF,” y EEG computarizado. “MRI” significa imágenes obtenidas por resonancia magnética, una técnica que permite medidas exactas de las estructuras cerebrales basadas en los efectos de un campo magnético sobre las diferentes sustancias en el cerebro. Esta técnica se denomina a veces también “NMR” (imágenes por resonancia magnética nuclear). En “rCBF,” o flujo sanguíneo cerebral regional, se inspira un gas radioactivo y la velocidad de desaparición de esta sustancia de las diferentes áreas del cerebro brinda información sobre la actividad relativa de las regiones del cerebro durante varias actividades mentales. El EEG (electroencéfalograma) computarizado es un estudio de ondas cerebrales que muestra las respuestas eléctricas del cerebro al reaccionar a diferentes estímulos. Todas estas técnicas son utilizadas para la investigación. No son nuevas formas de tratamiento.

¿Como se trata la esquizofrenia?

Dado que la esquizofrenia puede no ser un solo estado y que sus causas no son aún conocidas, los métodos de tratamiento actuales se basan tanto en la investigación como en la experiencia clínica. Estos métodos se eligen en base a su efectividad para disminuir los síntomas esquizofrénicos y reducir la probabilidad de que dichos síntomas reaparezcan. Se han encontrado un número de tratamientos o combinaciones de tratamientos útiles y se están desarrollando más.

¿Qué sucede con las drogas antipsicóticas?

Los fármacos antipsicóticos (también llamados neurolépticos) se han utilizado desde mediados de la década de los años 50. Estos tratamientos han mejorado mucho el pronóstico de muchos pacientes individuales. Estos medicamentos reducen los síntomas psicóticos de la esquizofrenia y generalmente le permiten al paciente funcionar en forma más efectiva y apropiada. Las drogas antipsicóticas son el mejor tratamiento disponible en la actualidad, pero no “curan” la esquizofrenia ni garantizan que los episodios psicóticos no vuelvan a repetirse. El tipo y la dosis del medicamento debe ser escogidos solamente por un médico calificado, el cual esté bien entrenado en el tratamiento médico de enfermedades mentales. Las dosis varían con cada paciente, ya que cada paciente puede necesitar una dosis muy diferente para reducir los síntomas sin producir los efectos colaterales molestos.

Las drogas antipsicóticas son muy efectivas para tratar ciertos síntomas esquizofrénicos (por ejemplo, alucinaciones y delirios). La gran mayoría de los pacientes experimentan una mejoría notable. Algunos pacientes, sin embargo, no parecen mejorar mucho con estas drogas y unos pocos no parecen necesitarlas. Es muy difícil predecir cuáles pacientes pertenecerán a estos dos grupos, así como también distinguirlos de la mayoría de los pacientes que sí se benefician con el tratamiento con drogas antipsicóticas.

A veces los pacientes y sus familiares expresan preocupación por el uso de estas drogas antipsicóticas para el tratamiento de la esquizofrenia. Además de la preocupación por los efectos colaterales (analizados en otra parte de este folleto), existe la preocupación de que el uso de dichas drogas puede producir adicción. Las drogas antipsicóticas, sin embargo, no producen un estado de euforia o una dependencia física mayor, como lo hacen otras drogas.

Otra idea errónea sobre las drogas antipsicóticas es que actúan como un tipo de control mental. Las drogas antipsicóticas no controlan los pensamientos de la persona; por el contrario, ayudan al paciente a diferenciar entre los síntomas psicóticos y el mundo real. Estos medicamentos pueden disminuir las alucinaciones, la agitación, la confusión, las distorsiones y los delirios, permitiendo que el individuo esquizofrénico tome decisiones en forma más racional. Es la esquizofrenia misma la que parece tomar control de la mente y la personalidad del paciente; las drogas antipsicóticas pueden ayudar a liberar al paciente de sus síntomas y le permiten al mismo pensar con más claridad y tomar decisiones más racionalmente. Algunos pacientes que toman estos medicamentos pueden experimentar sedación o disminución en la expresividad, pero las drogas antipsicóticas utilizadas en dosis apropiadas para el tratamiento de la esquizofrenia no son frenos químicos. Frecuentemente, con supervisión clínica apropiada, se puede disminuir la dosis para aliviar los efectos colaterales. Existe una tendencia ahora en psiquiatría de usar la dosis más baja posible, que le permita al esquizofrénico funcionar sin recaer en la psicosis.

¿Por cuánto tiempo deben tomar drogas antipsicóticas los pacientes esquizofrénicos?

Las drogas antipsicóticas también reducen el riesgo de episodios psicóticos futuros en los pacientes recuperados. Con tratamiento continuo con drogas, aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes recuperados sufrirán recaídas dentro de los 2 años de su salida del hospital. Esta proporción, sin embargo, es mas favorable que la que ocurre cuando se interrumpe el medicamento, en estos casos el índice de recaída es del 80 por ciento. En la mayoría de los casos no sería acertado decir que el tratamiento continuo con drogas previene las recaídas, sino que más bien reduce su frecuencia. El tratamiento de los síntomas psicóticos severos requiere generalmente el uso de dosis más altas que las de mantenimiento. Si los síntomas reaparecen con una dosis más baja, un aumento temporal de la dosis puede prevenir una recaída severa.

Algunos pacientes pueden negar que necesitan los medicamentos y pueden interrumpir el uso de las drogas antipsicóticas por decisión propia o en base del consejo de otra persona. Esto generalmente aumenta el riesgo de una recaída (aunque los síntomas pueden no reaparecer inmediatamente). A veces es difícil convencer a algunos esquizofrénicos de que necesitan continuar tomando los medicamentos, especialmente porque al principio algunos se sienten mejor. En el caso de pacientes en los que no se puede confiar que tomen las drogas antipsicóticas, se puede utilizar una formulación inyectable de efecto prolongado. Los pacientes esquizofrénicos no deben interrumpir el uso de las drogas antipsicóticas sin autorización y seguimiento médico.

¿Cuáles son los efectos colaterales?

Las drogas antipsicóticas, al igual que casi todos los medicamentos, tienen efectos no deseables junto con sus efectos beneficiosos. Durante las primeras fases del tratamiento con drogas, los pacientes pueden experimentar efectos colaterales tales como somnolencia (sueño excesivo), inquietud, espasmos musculares, temblor, sequedad en la boca o visión borrosa. La mayoría de estos efectos pueden corregirse disminuyendo la dosis o pueden controlarse con otros medicamentos. Un paciente puede funcionar mejor con un medicamento que con otro.

Los efectos colaterales a largo plazo producidos por las drogas antipsicóticas pueden representar un problema considerablemente más serio. La diskinesia tardía (DT) es un trastorno categorizado por movimientos involuntarios que afectan frecuentemente la boca, los labios, la lengua y a veces el tronco u otras partes del cuerpo. Se produce por lo general en aproximadamente el 15 a 20 por ciento de los pacientes que han estado tomando drogas antipsicóticas por muchos años, pero la DT también puede producirse en pacientes que han sido tratados con dichas drogas durante períodos de tiempo más breves. En la mayoría de los casos los síntomas de la DT son leves y el paciente puede no darse cuenta de los movimientos.

La cuestión beneficio-riesgo es una consideración importante en cualquier tipo de tratamiento de esquizofrenia. En este contexto, el riesgo de DT–así como es de atemorizante–debe evaluarse cuidadosamente en contraposición con el riesgo de crisis repetidas que pueden perturbar terriblemente los esfuerzos del paciente de tratar de restablecerse en la escuela, el trabajo, el hogar y la comunidad. En el caso de pacientes que desarrollan DT, se debe revaluar el uso de medicamentos. Sin embargo, los estudios recientes sugieren que la DT, antes considerada irreversible, a menudo mejora incluso cuando los pacientes continúan tomando drogas antipsicóticas.

¿Qué sucede con los tratamientos psicosociales?

Las drogas antipsicóticas han demostrado ser fundamentales para aliviar los síntomas psicóticos de la esquizofrenia, como por ejemplo, alucinaciones, delirios e incoherencia, pero no mejoran siempre todos los síntomas de esta enfermedad. Aún cuando los pacientes esquizofrénicos experimenten relativamente pocos síntomas psicóticos, muchos conservan una extraordinaria dificultad para establecer y mantener relaciones con otros individuos. Más aún, debido a que los pacientes esquizofrénicos se enferman generalmente durante los años críticos de aprendizaje de un oficio o preparación para una carrera (entre los 18 y 35 años), tienen menores posibilidades de completar el entrenamiento para un trabajo calificado. Como resultado, muchos pacientes esquizofrénicos no solamente sufren dificultades emocionales y de pensamiento sino que también carecen de preparación social y laboral.

El tratamiento psicosocial es especialmente útil para este tipo de problemas psicológicos, sociales y laborales. En general, las técnicas psicosociales tienen un valor limitado en pacientes con psicosis aguda (aquellos que están fuera de contacto con la realidad o tienen alucinaciones o delirios intensos), pero pueden ser útiles en aquellos con síntomas menos severos o aquellos cuyos síntomas psicóticos están bajo control. Hay muchas formas de terapia psicosocial apropiadas para pacientes con esquizofrenia, la mayoría de éstas se centran en mejorar el funcionamiento del paciente como sujeto social–ya sea en el hospital o en la comunidad, en el hogar o en el trabajo. Aquí se describen algunas de estas técnicas. Desafortunadamente, la disponibilidad de las diferentes formas de tratamiento varía considerablemente de un sitio a otro.

REHABILITACION: Una definición general de rehabilitación incluye una amplia variedad de procedimientos no médicos para aquellos individuos con esquizofrenia. Los programas de rehabilitación dan énfasis al entrenamiento social y vocacional para ayudar a los pacientes y ex-pacientes a superar las dificultades en estas áreas. Los programas pueden incluir asesoramiento vocacional, entrenamiento para un trabajo, solución de problemas y administración del dinero, uso de transporte público y entrenamiento en relaciones sociales. Estas áreas son importantes para el éxito del tratamiento psicosocial de la esquizofrenia porque le brindan al paciente dado de alta los medios necesarios para tener una vida productiva fuera del ambiente supervisado de un hospital mental.

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL: La psicoterapia individual consiste en charlas periódicas entre el paciente y un profesional especializado en salud mental, como por ejemplo, psiquiatra, psicólogo, trabajador social psiquiátrico o enfermera. Estas charlas pueden referirse a problemas pasados o presentes, experiencias, pensamientos, sentimientos o relaciones. El compartir sus experiencias con una persona entrenada y comprensiva y hablar sobre su mundo con una persona fuera del mismo, puede ayudar a que los individuos esquizofrénicos gradualmente se comprendan más a sí mismos y a sus problemas. También pueden aprender a distinguir entre lo real y lo irreal.

Los estudios recientes tienden a mostrar que la terapia de apoyo centrada en la realidad es generalmente más beneficiosa para los pacientes esquizofrénicos ambulatorios que la terapia indagatoria psicoanalítica o la psicoterapia introspectiva. En un estudio hecho en gran escala, los pacientes tratados con psicoterapia orientada hacia la adaptación a la realidad y el desarrollo de conductas intersociales prácticas se desenvolvieron igual e incluso mejor que los pacientes tratados con psicoterapia introspectiva más frecuente e intensa.

TERAPIA DE FAMILIA: La forma usual de terapia familiar incluye al paciente, padres o cónyuge y el psicoterapeuta. También puede incluir hermanos, hijos y otros familiares. Los propósitos varían. Una reunión del grupo familiar puede ayudar a los miembros de la familia y al terapeuta a comprender los puntos de vista de cada uno. También puede ayudar en la planificación del tratamiento (por ejemplo cuando el paciente es dado de alta) y a obtener la colaboración de los miembros de la familia con un programa terapéutico. La terapia familiar puede representar también para el terapeuta una manera de brindarle a la familia la comprensión y el apoyo necesarios en una época de crisis.

Muy a menudo, los pacientes son dados de alta del hospital para ser cuidados por la familia, de modo que es importante que los miembros de la familia tengan un claro entendimiento de la esquizofrenia y que conozcan las dificultades y los problemas asociados a esta enfermedad. Es también útil para los familiares conocer las formas de reducir la posibilidad de futuras recaídas y estar informados sobre los diferentes tipos de servicios disponibles para la familia y para pacientes ambulatorios, después de salir del hospital.

TERAPIA DE GRUPO: Las sesiones de terapia de grupo incluyen generalmente un número reducido de pacientes (por ejemplo: 6 a 12) y uno o dos psicoterapeutas entrenados. Aquí el objetivo es aprender de las experiencias de otros, comparar las percepciones de una persona con las de los otros y corregir las distorsiones y la conducta interpersonal desadaptada mediante las conversaciones con los otros miembros del grupo. Este tipo de tratamiento puede resultar muy útil después de que los síntomas hayan aminorado un poco y que los pacientes hayan salido de la fase psicótica aguda de la enfermedad, ya que los pacientes psicóticos a menudo están demasiado perturbados o desorganizados como para participar. Posteriormente, cuando los pacientes comienzan a recuperarse, la participación en la terapia de grupo los ayudará, a menudo, a prepararlos para enfrentar la vida comunitaria.

GRUPOS DE AUTO-AYUDA: Otro tipo de grupo que se está volviendo sumamente común es el grupo de auto-ayuda. Aunque no está dirigido por un psicoterapeuta profesional, estos grupos son terapéuticos porque los miembros–generalmente ex-pacientes o miembros de la familia de personas con esquizofrenia–brindan apoyo mutuo continuo así como también la tranquilidad de saber que no son los únicos en tener que enfrentar el mismo tipo de problemas. Estos grupos cumplen también otras funciones importantes. Al trabajar juntas las familias, pueden abogar más efectivamente por más investigación y más programas de tratamiento a nivel comunitario y hospitalario. Los ex-pacientes, como grupo, pueden tener una mejor posibilidad de hacer desaparecer el estigma y atraer la atención pública para denunciar abusos tales como la discriminación contra los ex-enfermos mentales.

Los grupos de familia y compañeros y los grupos de apoyo son ahora muy activos y brindan ayuda e información útiles para los pacientes y las familias de pacientes con esquizofrenia y otros trastornos mentales.

La National Alliance for the Mentally Ill (Alianza Nacional para los Enfermos Mentales) está compuesta exclusivamente por grupos de familia; a fines de 1985 contaba con 550 grupos y cada año se agregan a estos aproximadamente 150 a 200 más. La National Mental Health Association (Asociación Nacional de Salud Mental) es la organización voluntaria civil no gubernamental más grande y más antigua de todo el país norteamericano y se ocupa de todos los aspectos de los trastornos mentales y de la salud mental. La National Mental Health Consumers’ Association (Asociación Nacional de Consumidores de Salud Mental) es una red nacional de organizaciones de auto-ayuda, tienen actualmente unos 150 afiliados y mantienen una Cámara de Compensación de Auto-ayuda. Estas asociaciones pueden contactarse en las siguientes direcciones:

The National Alliance for the Mentally Ill 1901 North Fort Myler Drive, Suite 500 Arlington, Virginia 22209 (703)524-7600

National Mental Health Association 1021 Prince Street Alexandria, Virginia 22314-2971 (703)684-7722

The National Mental Health Consumers’ Association 311 South Juniper Street, Room 902 Philadelphia, Pennsylvania 19107 (215)735-2465

Cuidado residencial

La hospitalización prolongada es ahora mucho menos común que hace 20 ó 30 años, cuando aproximadamente 300,000 pacientes esquizofrénicos residían en instituciones mentales estatales o de condado. A pesar de esta tendencia, una minoría de pacientes parecen necesitar atención hospitalaria a largo plazo. Para la mayoría de los pacientes no se recomiendan largas estadías en el hospital ya que éstas aumentan la dependencia del cuidado institucional y producen una pérdida de contacto social con la familia, los amigos y la comunidad. La estadía a corto plazo en residencias bien equipadas puede brindarle a los pacientes un alivio necesario de las situaciones de tensión, una atmósfera protectora para el paciente con problemas, puede permitir la reiniciación o ajuste de la medicación y disminuir la presión sobre la familia.

Muchas personas esquizofrénicas pueden beneficiarse de la hospitalización parcial (durante el día o durante la noche), el tratamiento ambulatorio (ir regularmente a una clínica o consultorio para terapia individual, grupal u ocupacional) o el vivir en casas de apoyo (designadas para ayudar a los pacientes a salvar la brecha entre la hospitalización de 24 horas y la vida independiente en la comunidad).

¿Cuáles otras técnicas de tratamiento hay?

TRATAMIENTO POR ELECTROCHOQUE Y COMA INSULINICO: Estos dos tipos de tratamiento son raramente utilizados en la actualidad para la esquizofrenia. Sin embargo, en situaciones particulares la electroterapia puede ser útil. Puede resultar de utilidad, por ejemplo, cuando se produce una depresión severa durante un episodio esquizofrénico. El tratamiento por coma insulínico prácticamente nunca se usa ahora porque existen otros métodos efectivos de tratamiento, los cuales tienen menos complicaciones potencialmente serias.

PSICOCIRUGIA: La lobotomía, una intervención quirúrgica cerebral utilizada en el pasado en algunos pacientes con esquizofrenia severa, se lleva a cabo en la actualidad solamente bajo circunstancias extremadamente raras. Esto se debe a que la cirugía puede producir serias e irreversibles alteraciones de la personalidad y al hecho que generalmente se pueden lograr resultados mucho mejores con otros procedimientos menos drásticos y peligrosos.

DOSIS GRANDES DE VITAMINAS: La buena higiene física, incluyendo una dieta nutritiva y ejercicio físico, es muy importante para la buena salud. Estudios llevados a cabo bajo controles muy rígidos han demonstrado que añadir grandes dosis de vitaminas a los regímenes de tratamiento convencionales no mejoran en forma significativa el tratamiento de la esquizofrenia. Además, aunque se creía que las vitaminas eran relativamente inofensivas, se han informado efectos colaterales, lo cual plantea la posibilidad de que estas sustancias tengan efectos perjudiciales cuando se las usa en dosis muy altas. El uso de altas dosis de vitaminas como tratamiento para la esquizofrenia no está científicamente comprobado y tiene riesgos.

HEMODIALISIS: Los informes preliminares que algunos pacientes esquizofrénicos parecían mejorar después de la hemodiálisis, un procedimiento de limpieza de la sangre utilizado para ciertos trastornos renales, causó gran conmoción. Sin embargo, varios estudios recientes científicamente controlados han reportado que este procedimiento no tiene ningún efecto beneficioso sobre los síntomas de la esquizofrenia. La evidencia científica indica ahora que la hemodiálisis no es útil en el tratamiento de la esquizofrenia.

¿Como pueden ayudar otras personas?

El sistema de apoyo del paciente puede provenir de varias fuentes, incluyendo la familia, el personal profesional de las instituciones de estadía permanente o periódica, el personal de los albergues, amigos o compañeros, encargados profesionales de casos, iglesias, sinagogas y otros. Dado que la mayoría de los pacientes viven con su familia, el siguiente análisis utiliza frecuentemente el término “familia.” Sin embargo, esto no significa que las familias deben ser el sistema de apoyo primario.

Existen muchas situaciones en las cuales los pacientes con esquizofrenia pueden recibir ayuda de personas en sus sistemas de apoyo. En primer lugar, en el caso de pacientes que no se dan cuenta de que están enfermos, los familiares o amigos tendrán que adoptar un papel activo para lograr que sean vistos y evaluados por un profesional. A menudo, una persona esquizofrénica opondra resistencia al tratamiento pensando que las alucinaciones y los delirios son reales y que no necesitan ayuda psiquiátrica. Dado que las leyes de internación involuntaria se han vuelto muy estrictas, las familias y las organizaciones comunitarias pueden ver frustrados sus intentos de que individuos severamente enfermos reciban la ayuda que necesitan. Estas leyes varían de estado a estado, pero en general las personas que son peligrosas para sí mismas o para otros, debido a un trastorno mental, pueden ser llevadas por la policía para una evaluación psiquiátrica de emergencia y, si fuera necesario, su hospitalización. En algunos casos, un miembro de un centro comunitario local de salud mental puede evaluar la enfermedad del individuo en su hogar, si el mismo se negara a ir voluntariamente.

A veces sólo la familia u otras personas cercanas al paciente se dan cuenta de que éste tiene ideas o conductas extrañas. Dado que el paciente esquizofrénico no proporcionará este tipo de información durante un examen, los miembros de la familia o amigos deben hablar con la persona que está evaluando al paciente para que esta información importante sea tomada en consideración.

También es importante asegurar que el paciente esquizofrénico continúe recibiendo tratamiento después de la hospitalización. Es posible que los pacientes interrumpan la medicación o el tratamiento de seguimiento–lo cual conduce, a menudo, a la reaparición de los síntomas psicóticos. Alentar y ayudar al paciente para que continúe el tratamiento puede ser muy importante para la recuperación. Sin tratamiento, algunos pacientes esquizofrénicos se vuelven tan psicóticos y desorganizados que no se pueden encargar ni de sus necesidades básicas, tales como alimento, ropa y refugio. A menudo individuos con enfermedades mentales severas, tales como la esquizofrenia, acaban en las calles o las cárceles, donde raramente reciben el tipo de tratamiento que necesitan.

Aquellos personas cercanas a individuos con esquizofrenia no se sienten seguras, a veces, como actuar cuando los pacientes hacen afirmaciones que parecen extrañas o que son claramente falsas. Las creencias o alucinaciones extrañas del paciente esquizofrénico parecen reales–no son solamente “fantasías imaginarias”. En lugar de aceptar los delirios del paciente, los miembros de la familia o amigos pueden decirle al paciente que ellos no ven las cosas de la misma manera o que no concuerdan con sus conclusiones, reconociendo al mismo tiempo que las cosas le pueden parecer diferentes al paciente.

También puede ser útil que aquellas personas que conocen bien al paciente lleven un registro de los tipos de síntomas que ha manifestado, de qué medicamentos (incluyendo la dosis) ha tomado y de cuales han sido los efectos de los variados tratamientos que ha recibido. Sabiendo cuales síntomas se han presentado en el pasado, los miembros de la familia pueden darse cuenta mejor de lo que puede suceder en el futuro. La familia puede incluso identificar algunos “de los primeros síntomas de alerta” de recaídas potenciales (como por ejemplo, aumento del retraimiento y alteraciones en el sueño) mejor y antes que los mismos pacientes. De esta manera el regreso a la psicosis puede detectarse en forma precoz y el tratamiento a tiempo puede evitar una recaída más severa. También, al saber cuales medicamentos lo han ayudado y cuales le han producido efectos adversos en el pasado, la familia puede ayudar a los que están atendiendo al paciente a encontrar el mejor tratamiento más rápidamente.

Además de su participación en la búsqueda de ayuda, los familiares, amigos y compañeros de la persona con esquizofrenia pueden alentarla para que recupere sus habilidades. Es importante que las metas sean obtenibles, porque el paciente que se siente presionado y/o continuamente criticado por otros sentirá probablemente “stress” y esto puede llevar a un empeoramiento de los síntomas. Como todo el mundo, los pacientes con esquizofrenia necesitan saber que están haciendo bien las cosas. Un enfoque positivo puede ser más útil y probablemente más efectivo a largo plazo que la crítica, y este consejo se aplica a todos los que interactúan con el paciente.

Un tema común planteado por familiares y amigos es el de las “drogas callejeras”. Como algunas personas que usan drogas callejeras pueden mostrar síntomas similares a los de la esquizofrenia, los individuos con esquizofrenia pueden ser acusados de estar “drogados. ” Para ayudar a comprender el comportamiento del paciente, en muchos hospitales y consultorios médicos se pueden hacer análisis de orina y de sangre para detectar las drogas callejeras. La mayoría de los investigadores no piensan que los pacientes esquizofrénicos desarrollan sus síntomas debido al uso de estas drogas, pero las personas con esquizofrenia a menudo presentan reacciones adversas a ciertas drogas callejeras. Los estimulantes (tales como anfetaminas o cocaína) pueden causarle grandes problemas a los pacientes esquizofrénicos, como así también otras drogas como PCP o marihuana. En efecto, algunos pacientes experimentan un empeoramiento de sus síntomas cuando usan estas drogas. Los pacientes esquizofrénicos también pueden abusar el uso del alcohol u otras drogas por razones engañosas o en un intento de aliviar sus síntomas. Esto puede causar problemas adicionales que requieran tratamientos múltiples. Tales pacientes pueden recibir ayuda mediante una combinación de tratamientos tales como medicamentos, rehabilitación, psicoterapia o Alcohólicos Anónimos u otros programas de ayuda para el abuso de drogas.

¿Cuáles son las perspectivas?

Las perspectivas para las personas con esquizofrenia han mejorado durante los últimos 25 años. Aunque no se ha encontrado todavía un tratamiento totalmente efectivo, es importante recordar que muchos pacientes esquizofrénicos han mejorado suficiente como para llevar vidas independientes satisfactorias. Mientras más aprendamos sobre las causas y el tratamiento de la esquizofrenia, más podremos ayudar a pacientes esquizofrénicos a lograr resultados exitosos.

Los estudios que han analizado pacientes esquizofrénicos durante largos períodos de tiempo, desde la primera crisis hasta edad avanzada, muestran que los resultados posibles son muy variados. Una revisión de las historias de las vidas de casi 2,000 pacientes sugiere que el 25 por ciento logra una recuperación total, 50 por ciento se recupera al menos parcialmente y otro 25 por ciento necesita cuidado a largo plazo. Cuando se estudian grupos grandes de pacientes, ciertos factores tienden a asociarse a un mejor resultado–por ejemplo, una historia previa a la enfermedad de adaptación normal a la escuela, el trabajo y la sociedad. Sin embargo, nuestro estado de conocimiento actual nos impide efectuar una predicción suficientemente precisa sobre el resultado a largo plazo.

El desarrollo de una variedad de métodos y centros de tratamiento es de importancia fundamental porque las necesidades de tratamiento de los pacientes esquizofrénicos son muy variables. En especial, se necesitan mejores alternativas intermediarias entre el tratamiento relativamente no intenso ofrecido en las clínicas ambulatorias y el tratamiento estrictamente regulado (incluyendo supervisión durante las 24 horas) de los hospitales. Con una amplia variedad de centros de tratamiento, los profesionales de la salud mental podrían adaptar el tratamiento a las necesidades individuales de los pacientes. Algunos pacientes necesitan cuidado y atención constante, mientras que otros necesitan un lugar donde aprender a funcionar en forma más independiente sin supervisión constante.

Dada la complejidad de la esquizofrenia, lo más posible es que las preguntas fundamentales sobre esta enfermedad–su causa o causas, prevención y tratamiento–no sean respondidas en un futuro cercano. El público debe cuidarse de aquellos que dicen conocer “la cura” (o “la causa”) de la esquizofrenia. Dichas afirmaciones pueden crear falsas expectativas, las cuales, al no cumplirse producen más frustración. Aunque se han hecho progresos hacia un mejor entendimiento de la esquizofrenia, existe una necesidad urgente de establecer un programa amplio y riguroso de investigación básica y clínica. Los recientes descubrimientos científicos básicos han beneficiado mucho la investigación de la esquizofrenia y esperamos que durante la próxima década se logrará un mejor entendimiento de los factores neurobiológicos y psicosociales de la esquizofrenia.

COPYRIGHT 1991 National Institute of Mental Health

COPYRIGHT 2004 Gale Group